Форма запиту на Екстрену підтримку для Відновлення доходів після переміщення

Згода на обробку персональних даних

Контактні дані представника(ці) домогосподарства, яка(ий) отримуватиме та використовуватиме грошову допомогу

Місцезнаходження

Країна

Область

Район

Громада

Населений пункт

Тип вулиці

вулиця

проспект

площа

уз'віз

тупик

провулок

в'їзд

Вулиця

Номер будинку

Номер квартири

(Якщо проживаєте у приватному будинку, в цьому пункті поставте нуль «0»)

Поштовий індекс

Будь ласка, додайте фотографії/документи, які підтвердять ваше поточне місцезнаходження

Будь ласка, надайте таке підтвердження вашого поточного місця проживання, яке не наражає вас на потенційну небезпеку та не створює додаткових ризиків. Це може бути фотографія паспорту з нещодавнім чеком з місцевого магазину/ поштового відділення/ аптеки тощо; або фотографія нещодавнього рахунку за комунальні послуги разом з паспортом заявника, лист/довідка від місцевої влади з паспортом заявника або заявника з паспортом на фоні таблички з назвою населеного пункту чи місцевої будівлі (наприклад, табличка сільської ради амбулаторії, школи, бібліотеки тощо).

Ще

В це поле може бути додана необмежена кількість файлів.
Обмеження: 2 ГБ.
Дозволені типи: gif, jpg, jpeg, png, pdf, rtf, doc, docx.

Статус переміщення

Чи відбулося ваше переміщення (евакуація) протягом останніх 6 місяців з однієї з таких причин?

Ми виїхали з території, що знаходиться ближче ніж 20 км до лінії фронту

Ми виїхали через офіційне рішення влади про обов'язкову/примусову евакуацію нашої громади

Жодне з переліченого

Вкажіть дату переміщення

Будь ласка, вкажіть дату, коли ваше домогосподарство залишило своє постійне місце проживання.

Будь ласка, додайте фотографії/документи, які підтвердують факт переміщення Вашого домогосподарства

Будь ласка, завантажте принаймні один з перелічених нижче документів:
• Довідку ВПО (виданe протягом останніх 6 місяців), або евакуаційний лист, або довідка від місцевої влади про евакуацію;
• Документ, що підтверджує місце попереднього проживання (паспорт із реєстрацією, витяг про місце проживання, тощо);
• Підтвердження від соціальних служб, гуманітарних організацій або місцевих партнерів щодо переміщення домогосподарства.

Ще

В це поле може бути додана необмежена кількість файлів.
Обмеження: 2 ГБ.
Дозволені типи: gif, jpg, jpeg, png, pdf, rtf, doc, docx.

Чи винаймає ваше домогосподарство житло в оренду?

Так

Ні

Якщо так, вкажіть щомісячні витрати вашого домогосподарства на оренду житла БЕЗ урахування витрат на комунальні платежі, інтернет, тощо у гривнях. грн

Склад та характеристика домогосподарства

Будь ласка, вкажіть кількість членів Вашого домогосподарства.

Члени вашого домогосподарства - це ви, як основний заявник/заявниця (голова домогосподарства) та всі хто проживають з вами в одному житловому приміщенні (у тому самому будинку або квартирі) і мають з вами родинні зв'язки

Склад домогосподарства

Заповніть інформацію нижче для кожного члена домогосподарства. Кількість карток відповідає кількості членів домогосподарства, яку ви зазначили вище. Щоб додати або видалити членів домогосподарства, змініть це число.

Склад домогосподарства
Прізвище Ім’я По-батькові Стать Повна дата народження Ваш родинний зв’язок з головою домогосподарства Для повнолітніх осіб, які не є близькими родичами головного члена домогосподарства (наприклад, батьками чи дітьми), завантажте документ, що підтверджує, що вони є членами вашого домогосподарства. Приклади: Спільна прописка усіх членів домогосподарства, Лист від громади, де вказана кількість людей в складі домогосподарства, Довідка про фактичне проживання від місцевих органів влади (наприклад, голови громади/старости) або органів управління житловим фондом (ОСББ), Довідка з медичного закладу, де вказано фактичне місце проживання особи, Договір оренди житла, Довідка ВПО, Акт від місцевого депутата тощо. Ще Лише один файл. Обмеження: 2 ГБ. Дозволені типи: gif, jpg, jpeg, png, pdf, rtf, doc, docx. Документ, що посвідчує особу Фото документа, що посвідчує особу Завантажте фото ОДНОГО з документів, що посвідчує особу: фото першої сторінки внутрішнього або закордонного паспорту (З ВИДИМОЮ СЕРІЄЮ ТА НОМЕРОМ ПАСПОРТУ), фото ID картки (2 фото обох сторін документу), скріншот додатку Дія (З ПОВНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ), фото посвідки на тимчасове проживання, фото свідоцтва про народження (для дітей). Ще Лише один файл. Обмеження: 2 ГБ. Дозволені типи: gif, jpg, jpeg, png, pdf, rtf, doc, docx. Фото документа, що посвідчує особу (додатково, за потреби) Ще Лише один файл. Обмеження: 2 ГБ. Дозволені типи: gif, jpg, jpeg, png, pdf, rtf, doc, docx. Ідентифікаційний податковий номер Будь ласка, введіть податковий ідентифікаційний номер члена домогосподарства без пробілу (наприклад, 1234567890). У разі відмови від ідентифікаційного номера через релігійні переконання введіть серію та номер паспорта (наприклад, СВ123456) або номер ідентифікаційної картки (наприклад, 123456789). Для дітей віком до 14 років, які не мають податкового номера, введіть серію та номер свідоцтва про народження (наприклад, 1-АЕ123456). Будь ласка, завантажте документ, що підтверджує ідентифікаційний номер платника податків Це може бути зворотний бік посвідчення особи, картка платника податків (РНОКПП) або скріншот з додатку «Дія». У разі відмови від ідентифікаційного номера через релігійні переконання, завантажте сторінку паспорта або ID-картки з відміткою про відмову. Для дітей до 14 років, які не мають податкового номера, завантажте свідоцтво про народження. Ще Лише один файл. Обмеження: 2 ГБ. Дозволені типи: gif, jpg, jpeg, png, pdf, rtf, doc, docx. Чи має цей член домогосподарства медично підтверджене серйозне та/або хронічне захворювання, яке потребує регулярного прийому ліків та/або медичного нагляду? Будь ласка, завантажте документ, що підтверджує наявність хронічного захворювання. Ще Лише один файл. Обмеження: 2 ГБ. Дозволені типи: gif, jpg, jpeg, png, pdf, rtf, doc, docx. Чи є у вас документально підтверджена інвалідність? Вкажіть групу інвалідності Чи маєте ви інвалідність з дитинства? Якщо цей член домогосподарства має інвалідність, завантажте документи що підтверджують інвалідність Ще Лише один файл. Обмеження: 2 ГБ. Дозволені типи: gif, jpg, jpeg, png, pdf, rtf, doc, docx. За потреби додайте другий документ, що підтверджує інвалідність. Ще Лише один файл. Обмеження: 2 ГБ. Дозволені типи: gif, jpg, jpeg, png, pdf, rtf, doc, docx. Цей член домогосподарства Місячний дохід (заробітна плата, дохід власної справи або самозайнятості) грн Місячна пенсія грн Місячні соціальні виплати (крім пенсіі) грн Місячний дохід з інших джерел грн

Прізвище

Ім’я

По-батькові

Стать

Повна дата народження

Ваш родинний зв’язок з головою домогосподарства

Для повнолітніх осіб, які не є близькими родичами головного члена домогосподарства (наприклад, батьками чи дітьми), завантажте документ, що підтверджує, що вони є членами вашого домогосподарства.

Приклади: Спільна прописка усіх членів домогосподарства, Лист від громади, де вказана кількість людей в складі домогосподарства, Довідка про фактичне проживання від місцевих органів влади (наприклад, голови громади/старости) або органів управління житловим фондом (ОСББ), Довідка з медичного закладу, де вказано фактичне місце проживання особи, Договір оренди житла, Довідка ВПО, Акт від місцевого депутата тощо.

Ще